|
|
|
|
telefon kod pocztowy i miasto ulica i numer nazwa
Kierujemy do Państwa gorącą prośbę o wypełnienie tej ankiety. Ma ona spełniać dwa cele: z jednej strony będzie służyła do uzupełnienia podstawowych informacji o członkach oddziału i analizy potrzeb w zakresie endokrynologii na Śląsku, z drugiej strony ułatwi nam przygotowanie informatora o świadczeniach endokrynologicznych, jaki chcemy wydać dla naszych członków. Gorąco prosimy o jej szczegółowe wypełnienie także wtedy, kiedy nie zechcą Państwo znaleźć się w informatorze — wówczas informacje te nie zostaną udostępnione innym, posłużą jednak do przygotowania raportu o świadczeniach endokrynologicznych na Śląsku, który będzie podstawą do oceny potrzeb w zakresie kształcenia endokrynologów w naszym rejonie.
W naszym informatorze chcielibyśmy umieścić bliższe dane tak o publicznych, jak i niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz praktykach lekarskich, prowadzących świadczenia z zakresu endokrynologii.
1. q tak, wyrażam zgodę na opublikowanie danych
oznaczonych *
q
nie, nie wyrażam zgody na opublikowanie jakichkolwiek informacji zawartych w
ankiecie
2.
Imię i
nazwisko *......................................................
3.
Adres (proszę
podać tylko wtedy, jeśli chce Pani/Pan otrzymywać korespondencję na inny adres
niż dotychczas) ulica, nr domu i mieszkania kod pocztowy i miasto
4.
Specjalizacja
podstawowa
I°............................,
II°............................, .....................
5.
Specjalizacja
z endokrynologii
q tak *
q w trakcie specjalizacji
q złożony wniosek o otwarcie specjalizacji
q mam zamiar otworzyć specjalizację
(proszę podać orientacyjnie rok,
w którym chce Pani/Pan otworzyć specjalizację ..........)
6.
Stopień
naukowy *...................................................
7.
Czy ma
Pani/Pan w swoim dorobku publikacje
z zakresu endokrynologii? (nie dotyczy członków, którzy uzyskali stopnie
naukowe).
q tak
q nie
Jeśli tak, proszę podać ich orientacyjną
liczbę .............
8.
Główne miejsce
pracy nazwa ulica i numer kod pocztowy i miasto telefon/fax
9.
Stanowisko..............................................................
10.
Inne miejsca
pracy, związane z endokrynologią kod pocztowy i miasto ulica i numer nazwa telefon/fax telefon/fax kod pocztowy i miasto ulica i numer nazwa
(proszę podać adres, telefon,
fax)
A. publiczne zakłady służby zdrowia
B. niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej *
dni i godziny przyjęć *
q można zgłosić się bez umówienia *
q konieczna wcześniejsza rejestracja *
czy trzeba czekać na wizytę *
q nie q tak (orientacyjny czas ...............)
dodatkowe informacje *
C. praktyka
prywatna * telefon/fax kod pocztowy i miasto ulica i numer nazwa
dni i godziny przyjęć *
q można zgłosić się bez umówienia *
q konieczna wcześniejsza rejestracja *
czy trzeba czekać na wizytę *
q nie q tak (orientacyjny czas ...............)
dodatkowe informacje *
11.
Adres e-mail............................................................
chcę tą drogą otrzymywać
informacje o zebraniach
i inne komunikaty
q tak
q nie
12.
Odwiedziłam/em
witrynę internetową oddziału śląskiego PTE (https://members.tripod.com/pteslask)
q tak
q nie
13.
Inne uwagi
14.
Miejsce na pieczątkę
Serdecznie dziękujemy za wypełnienie ankiety, prosimy o jej odesłanie w
terminie
do 15 września br na adres:
Oddział Śląski PTE
Zakład Medycyny Nuklearnej
i Endokrynologii Onkologicznej
Centrum Onkologii
Wybrzeże AK 15
44-100 Gliwice