Make your own free website on Tripod.com


ANKIETA
dla członków oddziału śląskiego
Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego

nazwa

 

telefon

 

kod pocztowy i miasto

 

ulica i numer

 



telefon

 

kod pocztowy i miasto

 

ulica i numer

 

nazwa

 

Kierujemy do Państwa gorącą prośbę o wypełnienie tej ankiety. Ma ona spełniać dwa cele: z jednej strony będzie służyła do uzupełnienia podstawowych informacji o członkach oddziału i analizy potrzeb w zakresie endokryno­logii na Śląsku, z drugiej strony ułatwi nam przygotowanie informatora o świadczeniach endokrynologicznych, jaki chcemy wydać dla naszych członków. Gorąco prosimy o jej szczegółowe wypełnienie także wtedy, kiedy nie zechcą Państwo znaleźć się w informatorze — wówczas informacje te nie zostaną udostępnione innym, posłużą jednak do przygotowania raportu o świadczeniach endokrynologicznych na Śląsku, który będzie podstawą do oceny potrzeb w zakresie kształcenia endokrynologów w naszym rejonie.

W naszym informatorze chcielibyśmy umieścić bliższe dane tak o publicznych, jak i niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz praktykach lekarskich, prowadzących świadczenia z zakresu endokrynologii.

1.      q tak, wyrażam zgodę na opublikowanie danych oznaczonych *
q nie, nie wyrażam zgody na opublikowanie jakichkolwiek informacji zawartych w ankiecie

 


2.        Imię i nazwisko *......................................................

3.        Adres (proszę podać tylko wtedy, jeśli chce Pani/Pan otrzymywać korespondencję na inny adres niż dotychczas)
        

ulica, nr domu i mieszkania

 
                                                                                                          
        

kod pocztowy i miasto

 
                                                                                                          

 

4.        Specjalizacja podstawowa
         I°............................, II°............................, .....................

5.        Specjalizacja z endokrynologii
        
q tak *
        
q w trakcie specjalizacji
        
q złożony wniosek o otwarcie specjalizacji
        
q mam zamiar otworzyć specjalizację
         (proszę podać orientacyjnie rok,
         w którym chce Pani/Pan otworzyć specjalizację ..........)

 

6.        Stopień naukowy *...................................................

7.        Czy ma Pani/Pan w swoim dorobku publikacje
z zakresu endokrynologii? (nie dotyczy członków, którzy uzyskali stopnie naukowe).
        
q tak
        
q nie
         Jeśli tak, proszę podać ich orientacyjną liczbę .............

8.        Główne miejsce pracy
        

nazwa

 
                                                                                                          
        

ulica i numer

 
                                                                                                          
        

kod pocztowy i miasto

 
                                                                                                          

telefon/fax

 

9.        Stanowisko..............................................................

 

10.    Inne miejsca pracy, związane z endokrynologią
         (proszę podać adres, telefon, fax)
A.     publiczne zakłady służby zdrowia
        

kod pocztowy i miasto

 

ulica i numer

 

nazwa

 
                                                                                                          
                                                                                                                   
                                                                                                                   

telefon/fax

 


B.     niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej *
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                                                                                                                   

telefon/fax

 

kod pocztowy i miasto

 

ulica i numer

 

nazwa

 

         dni i godziny przyjęć *
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                                                                                                                   
        
q można zgłosić się bez umówienia *
        
q konieczna wcześniejsza rejestracja *

         czy trzeba czekać na wizytę *
        
q nie          q tak (orientacyjny czas ...............)

         dodatkowe informacje *
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                                                                                                                   

C.     praktyka prywatna *
                                                                                                                   
        

telefon/fax

 

kod pocztowy i miasto

 

ulica i numer

 

nazwa

 
                                                                                                          
                                                                                                                    

         dni i godziny przyjęć *
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                                                                                                                   
        
q można zgłosić się bez umówienia *
        
q konieczna wcześniejsza rejestracja *

         czy trzeba czekać na wizytę *
        
q nie          q tak (orientacyjny czas ...............)

         dodatkowe informacje *
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                                                                                                                   

11.     Adres e-mail............................................................
         chcę tą drogą otrzymywać informacje o zebraniach
         i inne komunikaty
        
q tak   q nie

12.     Odwiedziłam/em witrynę internetową oddziału śląskiego PTE (http://members.tripod.com/pteslask)
        
q tak   q nie

 

13.     Inne uwagi
                                                                                                                    
                                                                                                                    
                                                                                                                    
                                                                                                                    
                                                                                                                    
                                                                                                                    
                                                                                                                    

14.    

 

 
Miejsce na pieczątkę

 

 

 

 

 

 

 

Serdecznie dziękujemy za wypełnienie ankiety, prosimy o jej odesłanie w terminie
do 15 września br
na adres:

Oddział Śląski PTE
Zakład Medycyny Nuklearnej
i Endokrynologii Onkologicznej
Centrum Onkologii
Wybrzeże AK 15
44-100 Gliwice